1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada Pancasila. Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap.
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia:
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang dicabut status badan hukumnya oleh Pemerintah.
7. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
8. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar
9. Memiliki jiwa kewirausahaan dan berorientasi pada penciptaan nilai tambah.
10. Bersedia ditempatkan pada unit Koperasi Desa/Kelurahan Merah Putih dan Kampung Nelayan Merah Putih di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
11. Bersedia mengikuti Pelatihan Pembinaan Pembentukan Karakter yang diselenggarakan oleh Kementerian Pertahanan dan Pelatihan Bidang/Manajerial yang diselenggarakan oleh Kementerian Koperasi Republik Indonesia/Kementerian Kelautan dan Perikanan;
Demikian penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
